Arabic (العربية الموحدة)English (United Kingdom)
آخر المقالات
Home نبذة عن الشركة تعريف بالشركة

 


نبذة عن المتخصصة للتأمين

حصلت الشركة على ترخيص مزاولة المهنة من وزارة الصناعة والتجارة ( كأول شركة تأمين صحي يمنية ) بموجب القرار الوزاري رقم ( 42 ) لسنة 2005 م .
و تم تأسيسها برأسمال وطني وبشراكة عربية ، بالاستفادة من أرقى وأحدث التقنيات العالمية المتبعة لتنظيم آلية تقديم الخدمات الصحية . ولكونها أول شركة من نوعها فقد حملت على عاتقها نشر مبدأ التأمين الصحي ، ورفع ثقافة التأمين الصحي لدى الأفراد من خلال المنابر الثقافية والجامعات والمجلات المتخصصة و اللقاءات التعريفية مع الشركات والمؤسسات الحكومية والخاصة وكذلك اللقاءات التحاورية مع شركات التأمين العاملة في السوق اليمني.

 

 

دور المتخصصة للتأمين الصحي في الارتقاء بمستوى الخدمات الصحية التي تقدمها عبر شبكتها الطبية :
1 - الاختيار السليم للجهات الطبية المعتمدة ضمن معايير علمية موضوعية بعيداً عن أي اعتبارات شخصية أو الخضوع للعلاقات والأمزجة والارتقاء الفني بهذه الجهات .
2 - الاستفادة من كوادر علمية وفنية متخصصة ومدربة بحرفية عالية وقادرة على التكيف مع المستجدات والمتغيرات الطبية والتقنية .
3 - تطبيق آليات صحيحة في تقديم الخدمات الصحية بما في ذلك مراقبة إدخال المرضى إلى المستشفيات وتنظيم وصول المرضى إلى الاختصاصين الفرعيين دون إحالة .
4 - تطبيق شروط عقود التأمين الموقعة بين المستفيدين وشركات التأمين بشكل دقيق ومحايد كشركة إدارة نفقات طبيةTPA 
5 - تعزيز إستراتيجية الترشيد في الإنفاق على الخدمات الصحية تحقيقاً لمبدأ تقديم أقصى درجة من الكفاية بأقل كلفة ممكنة

6 - القدرة على إعداد إحصاءات تشمل معدلات الكلفة لكل فئة عمرية ، ووفق نوع الكلفة من حيث كونها معاينة أو فحص أو دواء أو رقود، ووفق مقدم الخدمة والمنطقة الجغرافية ، وفي ذلك ايجابيات على المستوى الوطني ( للخطط الصحية الإستراتيجية ) وصناعياً ( معرفة حجم استهلاك الأدوية والمستلزمات ) .
7 - إصدار تعليمات وإرشادات تؤدي إلى وضوح آليات تقديم الخدمات الطبية للمرضى المؤمنين وتدريب المعنيين على ذلك .
9 - استخدام الترميز الدولي International Coding مثلCPT, ICD10, ICD9 وغير ذلك ، مما يساعد في الحصول على معلومات دقيقة والسعي لإيجاد لغة علمية موحدة بين جميع مقدمي الخدمات الصحية .
10 - العمل على إبقاء أقساط التأمين في أقل مستوى ممكن وذلك من خلال التأكد من تقديم الخدمة الطبية اللازمة فقط .

 

الخدمات التي تقدمها المتخصصة للتامين الصحي للشركات والمؤسسات المتعاقدة معها من خلال برامج التأمين وبرامج إدارة النفقات الطبية TPA
1 - تخفيف أو إزالة العبء الإداري على الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية المشتركين في تلقي الخدمات الطبية .
2 - توفير تقارير طبية لكل مشترك مزود بالكلفة المالية له وتوفير ملف مركزي دائم لكل مريض .
3 - استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية عبر الرقابة الآلية وفق الشروط التعاقدية المتنوعة ، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الإطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها لشروط التعاقد واتخاذ القرار باستخدام آلية الاتصال المناسبة :

أ - الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها.
ب - ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات :
• مطابقة الإجراء مع اختصاص الطبيب ، ومطابقة الإجراء مع إجراء أخر ، و مراقبة الفترة مابين إجراء وآخر (تكرار الإجراءات والزيارات).
• مطابقة الإجراء مع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع مراقبة كمية الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية.
• مطابقة الإجراء الطبي مع العمر والجنس.
• مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين.
• مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية.
• للشركة الحق في الإطلاع على ملف المريض.
• تطبيق آلية تؤدي إلى تحمل مقدمي الخدمة لأي زيادات في المعالجة.
د - ضبط آلية صرف الدواء :
• مراقبة توافق الدواء مع الجنس و العمر.
• مراقبة الفترات ما بين الأدوية ( تكرار صرف الأدوية ).
• مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية.
• مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة.
• تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية.

 

الخدمات التي تتيحها المتخصصة للتأمين الصحي لموظفي الجهات المتعاقدة معها :
• يصبح الموظف قادراً على المعالجة دون تحمل أي كلفة تذكر ( تتحمل الشركة التكاليف عنه ) .
• يتمكن الموظف من المعالجة في أي مستشفى يرغب فيها من خلال الشبكة الطبية الموسعة المعتمدة لدى المتخصصة للتأمين الصحي مع إمكانية معالجته خارج الشبكة عند الضرورة .
• امكانية شمول المعالين ضمن برامج الشركة (حسب شروط العقد ) .
• أمكانية تغطيه كافة الحالات المرضية ( حسب شروط العقد ) .
• إمكانية تغطيه الأمراض المزمنة، وتوصيل أدوية المريض إلى عنوانه (حسب شروط العقد).
• الفحص الدوري على المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة.
• الاستفادة من أفضل الاستشاريين وإمكانية الاستعانة باستشاريين دوليين (حسب الحاجة ) .
• للمريض الحق في الحصول على رأي طبي ثاني عند الحاجة .
• الاتفاق مع مقدمي الخدمات الطبية على اشتراط المعايير الفنية في الخدمات المقدمة لما فيه مصلحة المريض .
• تجنيب المريض أيه إجراءات طبية لا داعي لها أو تعاطي أي أدوية تستدعيها حالته الصحية .

 

الخدمات التي تقدمها المتخصصة للتأمين الصحي لمقدمي الخدمات الطبية :
1 - ضخ أعداد كبيرة من المرضى .
2 - تحمل نفقات الإجراءات الطبية المكلفة واستيعاب الاختصاصات الطبية الدقيقة .
3 - استفادة مقدمي الخدمة من الإحصاءات والخبرات المتوفرة لدى المتخصصة للتأمين الصحي .
4 - مساعدة مقدمي الخدمة في وضع معايير حقيقية ومرجعيه ( فنياً ومالياً ) لتقديم الخدمات الصحية المتاحة لديهم .
5 - تعزيز الثقة بمقدمي الخدمة المحليين بحيث يمكنهم استيعاب الحالات المرضية التي كان يتم معالجتها في الخارج وذلك تحت مضلة التأمين الصحي .

 

المتخصصة للتأمين الصحي تحاول إنجاح صناعة التأمين الصحي في اليمن من خلال تحقيق معادلة تضمن :
• حصول المؤمن على خدمة جيدة .
• وحصول مقدمي الخدمة على حقوقهم المنصفة .
• وحصول شركات التأمين على نتائج مالية معقولة .