مفهوم التــــأمين الصحــــي: 

التأمين الصحي عبارة عن اتفاق بين طرفين يتحمل فيه الطرف الأول النفقـــات المترتبة على الخدمات العلاجية المقدمة للطرف الثاني (فرداً كان أو جماعة) مقابل مبلغ محدد، يتم دفعة جملة واحدة أو على هيئة أقساط.

ويقوم التأمين الصحي أساساً على مفهوم توزيع الخطر المتوقع الذي قد يواجهه الفرد، مما يؤدي إلى تخفيف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالجة الحالات المرضية الطارئة أو العادية التي يتعرض لها المؤمن عليهم، وهو بذلك نظام إجتماعي يقوم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحمله أحدهم بمفرده، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء أجر معلوم.

أنـــــواعه:

  • خاص (فردي/جماعي): وتقوم به شركات التأمين.
  • اجتماعي/ مجتمعي: وتقوم به عادة الدول والحكومات.
  • مختلط: الجمع بين النوعين معاً.

وثـــــائقه:

  • دولية (تغطي الفرد في أي مكان في العالم).
  • محلية (داخل البلد: محدودة جغرافياً).
  • محلية ممتدة (داخل البلد مع إمكانية الامتداد لبلد أخر أو أكثر).

بداياته:

صدرت أول وثيقة تأمين صحي على مستوى العالم في ألمانيا عام 1883، أما فيما يتعلق بالعالم العربي فان أول وثيقة كتبت باللغة العربية لتأمين العلاج الطبي ظهرت عام 1957 في مصر بين الشركة المتحدة للتأمين وبنك الإسكندرية، كما صدرت وثيقة أخرى في نفس العام بين شركة مصر للتأمين وشركة اسوستاندر للخدمات البترولية.

مشروعيته:

أقرت المجامع الفقهية التأمين التعاوني الإسلامي في عدد من الاجتماعات الفقهية ومنها:

  • المؤتمر العالمي الأول للاقتصاد الإسلامي في مكة المكرمة عام 1976م.
  • قرار هيئة كبار العلماء في المملكة العربية السعودية الرياض عام 1977م.
  • فتوى هيئة الرقابة الشرعية- بنك فيصل الإسلامي- السودان.
  • مجلس المجمع الفقهي برابطة العالم الإسلامي 1389 هجرية.
  • الاجتماع الفقهي الذي عقد في عمان بحضور 37 شخصية إسلامية عالميةً من 16 دولة إسلامية برعاية شركة البركة والبنك الإسلامي الأردني 1996م.

لماذا ثارت التساؤلات حول مشروعيته؟

التأمين الصحي، كما هو معلوم، بدأ في الغرب قبل أن يبدأ في الدول العربية و الإسلامية بأكثر من سبعة عقود من الزمن، وبالمثل في بقية أنواع التأمين، بدأ إصدار عقود التأمين في المجتمعات الغربية وتم نقلها من هناك كما هي، فكانت خاليةً من أية ضوابط شرعية، ولذلك، فالتحفظات التي نشأت – ولازالت قائمة – لم تكن ناتجة عن عقد التأمين ذاته وإنما عن الممارسات المصاحبة له بما تحويه من ربا وغبن وضرر وتدليس.

التأصيل الشرعي:

سابقاً للتأمين بعقود طويلة نجد الإسلام يحث على مبدأ التكافل والتعاون حيث يقول تعالى في محكم كتابه: (وتعاونوا على البر والتقوى ولا تعاونوا على الإثم والعدوان)، كما امتدح النبي صلى الله عليه وسلم التعاون القائم على مشاركة الجميع في درء الخطر حيث يقول في الحديث الذي رواه أبو موسى الأشعري: (إن الأشعريين إذا أرملوا في الغزو أو قل طعام عيالهم بالمدينة جمعوا ما كان عندهم في ثوب واحد ثم اقتسموه بينهم في إناء واحد بالسوية فهم مني وأنا منهم) أخرجه البخاري، وقد حمل الفقهاء التأمين الصحي على انه يندرج تحت حكم الجعالة، وهي اسم لما يجعله الإنسان لغيره، و في اصطلاح الفقهاء هي: (التزام عوض معلوم على عمل معين معلوم أو مجهول)، ومن أدلة مشروعية الجعالة قوله تعالى (ولمن جاء به حمل بعير و أنا به زعيم)، وحديث أبي سعيد الخدري في الصحيحين في قصة الرقية على سيد الحي لما لدغته حية وطلب أهل الحي من الصحابة رقية سيدهم وكانوا استضافوهم قبل فأبوا أن يضيفوهم، فقال أبو سعيد: لا نرقيه حتى تجعلوا لنا جعلاًً، فجاعلوهم على قطيع من الغنم، فقرأ عليه أبو سعيد سورة الفاتحة فشفي من ساعته كأنما نشط من عقال، فلما رجعوا إلى رسول الله صلى الله عليه وسلم ومعهم الغنم وأخبروه تبسم وقال: (ما أدراك أنها رقية، أضربوا لي معكم بسهم) وحديث أبي قتادة في الصحيحين أن النبي صلي الله عليه وسلم قال يوم حنين (من قتل قتيلاً له عليه بينه فله سلبه) ووجه الاستدلال تعيين الجعل (السلب) وعدم تعيين المجعول (المقتول) ولا المجعول له (القاتل).

والجعالة من المعاملات التي كانت موجودة في الجاهلية ولما جاء الإسلام أقرها فصار ذلك تشريعاً، وعمل بها صحابة رسول الله صلى الله عليه وسلم، وعقد الجعالة يجوز على عمل مجهول وينعقد مع وجود الجهالة والغرر اليسيرين.

والتأمين الصحي معاوضة مال بمنفعة قائمة أو محتملة، وهذا من باب العقود على المنافع المباحة، ووجود الجهالة والغرر اليسيرين لا يبطلانه، وعقود المعاوضات في الشريعة مبينه على جلب المصالح ودرء المفاسد وغالب مبناها الاجتهاد، بخلاف العبادات فان مبناها الإتباع والتوقيف.

كما أن أحكام العاقلة في الشريعة الإسلامية تعتبر نوعاً من التكافل والتعاون بين مجموعة من الأشخاص لمواجهة التزامات يشق على أحدهم منفرداً تحملها.

أهدافه:

  1. إزالة العائق المالي بين المريض وحصوله على الخدمة الطبية.
  2. توفير خدمة طبية متكاملة للمواطن بجودة عالية وكلفة مقبولة.
  3. تحسين مستوى الخدمات الطبية المقدمة من خلال توفير مصادر مالية ثابتة ومستمرة.
  4. الحث على مزيد من التنويع والمنافسة في تقديم الخدمات الطبية.
  5. رفع مستوى الرضى الوظيفي والاطمئنان الاجتماعي لدى الفرد.

أهميته:

نشأت أهمية التأمين الصحي مع تزايد كلفة الرعاية الصحية، وخصوصاً مع تزايد الضغوط الاقتصادية على المجتمعات وعلى الأفراد على حد سواء، مما حدا بأكثر من 150 دولة إلى تطبيق نظام التأمين الصحي في بلدانها، وذلك عندما أصبح من غير الممكن –عملياً – توفير الخدمات العلاجية المجانية، و دعا ذلك إلى إيجاد آلية تضمن الحصول على الخدمة مع محدودية القدرة، وبالتالي كان لابد من مواجهة الأعباء المتزايدة بالتعاون بين الحكومة وأرباب العمل والموظفين، و لأن الواقع يتجه إلى تحميل المسؤولية المالية على الأفراد فيبقى التساؤل كيف يمكن تحقيق ذلك إذا لم تتوفر لدى الأفراد المقدرة المالية على تحمل المسؤولية المالية لهذه الرعاية، وبسبب ذلك كان توجه الدول إلى نظام التأمين الصحي الخاص للتخفيف من الأعباء الملقاة على الحكومات فقاموا بخصخصة هذه الخدمات من خلال شركات التأمين، ويوجد تنامي متزايد في معدلات الإنفاق الصحي (عبر التامين الصحي الخاص) في معظم دول العالم المتقدم حيث يصل إلى 5%  سنوياً في كل من أمريكا وبريطانيا واليابان.

وقد أثبتت التجارب العملية لبعض البلدان (مثل دول الخليج العربي) أن العناية الطبية المجانية تشتمل على سوء استعمال وإسراف في استخدام المرافق الطبية والمعدات والأدوية، مما يمثل ضغطاً على ميزانيات الدول، حتى أن بعض مسؤولي قطاع العناية الطبية في دول مجلس التعاون أشاروا إلي ظاهرة اتخاذ بعض السيدات في العيادات الخاصة أمكنة للإجتماع والالتقاء مع الصديقات بقصد تبادل الحديث، وكمبرر للخروج من المنزل ولإثبات وجودهن في العيادات يحملن معهن ما أمكن من الأدوية لهن ولأولادهن وبالطبع لايستعملن تلك الأدوية، أما مع تغير الأوضاع الاقتصادية فقد أصبح من الصعب المحافظة على مجانية الخدمات الصحية العلاجية، حتى أن معظم دول الخليج بدأت تتقاضى رسوماً مقابل الخدمات الطبية التي تقدمها وخصوصاً من المغتربين، وبدأت بانتهاج مبدأ التأمين الصحي و بلغت الأقساط التأمينية فيها مئات الملايين من الدولارات.

أسباب حدوث تزايد في كلفة الرعاية الصحية:

  • زيادة حجم الاستثمارات الاقتصادية في الرعاية الصحية وخصوصاً المستشفيات الكبرى.
  • ظهور التقنيات الحديثة و تطور التكنولوجيا الطبية والذي ينعكس على أجور الخدمات الصحية.
  • إجراء عمليات جراحية حديثة ذات كلف عالية.
  • زيادة كلفة الأدوية، (لتغطية نفقات تسويق عالية، وكذلك نسب أرباح عالية)، إضافة إلى قوانين الحماية والاحتكار للأدوية الجديدة، وكل هذا على حساب الفاتورة الطبية.
  • زيادة الوعي الصحي، وبالتالي زيادة الاهتمام بالحصول على الرعاية الصحية.
  • زيادة العرض، حيث أن الطلب على الخدمات الصحية يزيد بزيادة عرض هذه الخدمات، بعكس الخدمات الأخرى التي يقل الطلب عليها بزيادة العرض.
  • زيادة معدلات الأعمار، وما ينشأ عن ذلك من زيادة في الإنفاق على الأمراض المزمنة وأمراض الشيخوخة حيث أن المسنين (فوق 65سنة) غالباً مايستهلكون خدمات صحية تصل إلى ثلاثة أو أربعة أضعاف غير المسنين.

الأهمية الاقتصادية للتأمين الصحي:

  • صحة الإنسان الذهنية والحيوية هي العامل الأساسي لكل قدراته الإنتاجية، والقدرة على تحمل أعباء الرعاية الصحية تعتمد على ما يتيحه الاقتصاد الوطني من إمكانات واعتمادات خاصة بتنمية الموارد والطاقات في قطاع الصحة والدواء.
  • أصبح الاهتمام بصحة المواطن أولوية قصوى ليس لاعتبارات إنسانية أو اجتماعية فحسب إنما لاعتبارات اقتصادية بحته، فهو من أساسيات التنمية البشرية وهدفاً من أهدافها، لأن الاهتمام بالصحة يعتبر اهتماماً بالتنمية.
  • أصبح ينظر للاستثمار في القطاع الصحي – بشكل سليم – استثماراً في رأس المال البشري، وذلك نتيجة لما يسببه النمو الصحي من زيادة في إنتاجية رأس المال البشري وبالتالي من زيادة في معدل النمو الاقتصادي.
  • التقليل من الخسائر الناجمة من مرض العمال وانقطاعهم عن العمل بسببه.

الأهمية الاجتماعية للتأمين الصحي:

  • التأكيد على حق الفرد في الحصول على الخدمات الصحية وتحقيق العدالة والمساواة، وصولاً إلى الهدف الأساسي المتمثل في توفير الصحة للجميع.
  • تعميق مبدأ المشاركة بين الدولة والمواطن وبين صاحب العمل والموظف وبين الموظفين أنفسهم.
  • التأثير الإيجابي على الفرد عند حدوث اطمئنان اجتماعي.
  • بدون التأمين الصحي لن يتمكن من دفع تكاليف المعالجة الباهظة (خصوصاً العمليات الجراحية الكبرى) سوى عدد قليل من الأفراد القادرين على الدفع، وبالتالي فإن التامين الصحي بما فيه من آلية تكافلية يمكن الأفراد من تلقي الخدمات اللازمة ذات الكلفة العالية بمبالغ معقولة.
  • يساعد التأمين الصحي أصحاب العمل على أداء التزامهم الأدبي – والقانوني في معظم دول العالم- تجاه العاملين لديهم.

والتأمين الصحي يعني أيضاً أنه مقابل قسط معلوم مسبقاً يمكن للفرد والمؤسسة تجنب خسائر محتملة تؤدي لأثار اقتصادية واجتماعية وخيمة، وبالتالي فمن الأهمية بمكان وجود قسط معلوم بمكن احتسابه ووضعه ضمن الميزانية المرصودة مسبقاً، وبالتالي فان التأمين أحد الطرق الأكثر فعالية في التعامل مع الأخطار.

الوضع الصحي في اليمن:

حدث تزايد للمنشات الصحية خلال العقد الماضي ولكنه تزايد كمي وليس نوعي، حيث لازالت المؤشرات الصحية دون المستوى المقبول مقارنة بالدول النامية الأخرى ومن مظاهر ذلك ما يلي:

  • تدني فرص الحصول على الخدمات الصحية:

    تعتبر فرصة الحصول على الخدمات الصحية منخفضة في اليمن بأكمله، لكنها في الريف أكثر انخفاضاً حيث يعتبر حوالي 75% من سكان الريف محرومين من الخدمات الصحية، مع الأخذ في الاعتبار أن أكثر من 75% من سكان اليمن يعيشون في الريف وبالتالي فإن حوالي نصف السكان شبه محرومين من أي نوع من الخدمات الصحية، دون وجود نظام فعال للإحالة.

  • انخفاض حجم ونوع الخدمات الصحية المقدمة:

    مع أن الخدمات الصحية لا تغطي سوى نصف السكان ( وأكثرالمنشأت الصحية متركزة في المدن)، ومع ذلك فإن مستوى الخدمات المقدمة متواضع جداً ولا يلبي الاحتياجات الصحية للمجتمع.

  • ارتفاع معدل الإصابة بالإمراض المعدية و معدل الوفيات:

    لازالت اليمن تعاني من بعض الأمراض الوبائية وفي مقدمتها مرض الملاريا الذي يصيب مئات الآلاف سنوياً مخلفاً ألاف القتلى وخصوصاً بين الأطفال والأمهات والحوامل، ولذلك لازال معدل الوفيات في اليمن من أعلى المعدلات في العالم.

سبب تدهور الوضع الصحي في اليمن:

  1. قصور مصادر التمويل الحكومي للقطاع الصحي العام.
    • تدني متوسط الإنفاق الصحي حيث يتراوح معدل الإنفاق في مجال الصحة من 5 إلى 7 دولار للفرد سنوياً.

      (لا يتعدى الإنفاق الحكومي على الصحة العامة 3.6 دولار للفرد الواحد سنوياً)

      وترى منظمة الصحة العالمية أن الحد الأدنى المسموح به للإنفاق على الصحة للفرد الواحد في الدول النامية هو 12 دولار سنوياً، مما دفع البنك الدولي إلى مطالبة اليمن بمضاعفة الإنفاق على الصحة، ويتضح تواضع ما ينفق في بلادنا عند مقارنته بما يتم إنفاقه في دول أخرى مشابهة مثل: 38 دولار في مصر،50 دولار في المغرب، 134دولار في الأردن، 118 دولار في تونس، 272 دولار في لبنان، 116دولار متوسط الإنفاق في الشرق الأوسط وشمال أفريقيا، أما في الدول المتقدمة فيصل الإنفاق إلى آلاف الدولارات، كما في  أمريكا التي يصل متوسط الإنفاق الصحي على الفرد إلى3600 دولار سنوياً.

    • الإنفاق على الصحة في بلادنا لا يتعدى في أفضل الظروف 4% من إجمالي الإنفاق الحكومي بينما نجد أن النسبة تتجاوز ذلك في معظم بلدان العالم، حيث نجد أن نسبة ما ينفق على الصحة  في دول الخليج يصل إلى 8% من إجمالي الإنفاق، وبالمثل في كل من أوروبا (7-13%)، وأمريكا(15%).
    • ومن الأسباب التي أدت إلى  قصور مصادر التمويل، الأزمة الاقتصادية التي شهدها الاقتصاد اليمني في بداية التسعينات المتمثلة في تداعيات حرب الخليج وعودة المغتربين اليمنيين، وكذلك حرب الانفصال وما رافقها من تأثيرات على البيئة الاقتصادية و الاجتماعية من انخفاض لقيمة الريال أمام العملات الأخرى، وارتفاع نسبة الفقر والبطالة، إضافة إلى تقليص الدعم من الجهات المانحة.
  2. سوء توزيع الموارد البشرية نتيجة لتدني رواتب الكوادر المؤهلة، مما يؤدي إلى نزوح الكوادر من الريف وتكدسهم في المدن.
  3. ومع انخفاض المخصصات فإنها لا تستخدم بشكل مثالي فنجد أن هناك زيادة في الإنفاق الرأسمالي العلاجي على حساب الإنفاق الوقائي و التوسع الخدمي.
  4. ضعف الإدارة الصحية: تعاني المؤسسات القائمة من خلل إداري وفني، يظهر من خلال ضعف الإشراف، والرقابة، والتقييم، وغياب الإحصاءات والمعلومات اللازمة للتخطيط و اتخاذ القرارات.
  5. ارتفاع معدلات الخصوبة، والزيادة السكانية الكبيرة مقارنة بعدد الأطباء، فنجد أن عدد السكان لكل طبيب حوالي 4650، وعدد السكان للسرير الواحد 1751.
  6. ضعف مشاركة القطاع الخاص حيث كان الفكر السائد قبل التسعينات أن توفير الخدمات الأساسية كالتعليم والصحة من وظائف الدولة لاعتبارات دستورية، ولكن التزايد السكاني وتنامي المسؤولية وازدياد الحاجة للخدمات الصحية، أدى إلى ظهور القطاع الخاص ولكن هذا الظهور تم بشكل عشوائي ولذلك كان مكرراً ولا يخدم سوى شريحة محدودة من القادرين على الدفع، أما الغالبية العظمى فيتعذر عليهم الحصول على خدمات القطاع الخاص.
  7.  عدم استخدام مساعدات الجهات المانحة بشكل مناسب ومثالي.

الآثار الاقتصادية لتدهور الوضع الصحي:

  • تدهور مؤشرات التنمية البشرية كانعكاس طبيعي لتدهور الوضع الاقتصادي عموماً والوضع الصحي بشكل خاص.
  • انخفاض إنتاجية الموارد البشرية.
  • ارتفاع تكاليف الرعاية الطبية سواءً المباشرة منها التي تتحملها الدولة و الأفراد أو غير المباشرة الناتجة عن الخسارة المترتبة عن توقف المرضى عن العمل.
  • تدهور ميزان المدفوعات نتيجة لتحمل نفقة العلاج في الخارج وبالتالي استنزاف النقد الأجنبي.
  • سوء تخصيص الموارد الاقتصادية المتاحة، أغلب المشروعات الصحية لا تهتم بالجودة والتميز.
  • انخفاض معدل النمو الاقتصادي.
  • يتحمل المواطن ما يعادل 79% من تكاليف الرعاية الصحية  (بينما لا يتجاوز هذا الرقم 40% في بقية الدول النامية)، حيث يتحمل المواطن كلفة المعاينة والفحوصات والأدوية والرقود في المستشفيات، وهذا يشكل عبئاً كبيراً على المواطنين مما يضطر البعض منهم ( كما أوضحت الدراسات) أن يلجأ إلى الاستدانة (18%-40%) أو بيع الممتلكات (7%-27%) أو أحياناً إلى اتخاذ ممارسات غير لائقة كالتسول.

دور التأمين الصحي:

  • يعتقد الخبراء والعقلاء أن الآلية الموضوعية المناسبة التي يمكنها التخفيف من حدة الآثار المترتبة على تدني المستوى الراهن للوضع الصحي في اليمن، من خلال توفير الخدمات الصحية باهظة الكلفة لمحدودي الدخل بسعر مناسب هي التأمين الصحي الخاص، حيث يمكن للمؤمن عليه الحصول على رعاية صحية ذات مستوى جيد، اعتماداً على مبدأ التكامل الاجتماعي بحيث يتحمل المؤمن عليه من التكاليف حسب دخله ويعالج حسب حاجته .
  • أي أن التأمين الصحي آلية للمشاركة في تحمل المخاطر وحماية المؤمن عليه من الأعباء المالية التي تدفع مقابل الرعاية الصحية عن طريق اشتراك الأفراد مجتمعين في تحمل تلك التكاليف.

مشروع قانون التأمين الصحي:

  • تنامت القناعة بأهمية التأمين الصحي في وقت مبكر، وبدأت الخطوة العملية الأولى عام 1991 بتشكيل لجنة مشتركة من وزارتي الصحة والتأمينات لوضع مسودة قانون للتأمين الصحي، ونتيجة لخلاف نشأ بين الوزارتين لتحديد من سيدير هذا النظام مما أدى إلى إيقاف الموضوع تماماً حوالي عقد من الزمان.
  • وفي عام 2001 تم إنشاء إدارة عامة للتأمين الصحي بوزارة الصحة العامة، وتم استقدام خبير عبر منظمة الصحة العالمية، والذي أوصى بضرورة البدء بالتأمين على موظفي الدولة كمرحلة أولى، وتم في نفس العام الاطلاع على تجارب عدد من الدول مثل السودان وأرمينيا وغيرهما.
  • وفي عام 2002 تم عقد ورشة عمل لمدة 4 أيام برعاية الاتحاد الأوربي، حضرها خبراء دوليين وكانت بعنوان (التأمين الصحي في الدول النامية واختيار نوع التأمين الصحي المناسب لليمن)، وبنهاية العام عقد لقاء تشاوري في مدينة تعز حضره المعنيون من الحكومة والمنظمات الدولية وأوصوا بسرعة البدء بالتأمين الصحي عام 2003م.
  • وبنهاية عام2003 عقدت ندوة خاصة بالتأمين الصحي بالتعاون مع منظمة أوكسفام، وقد أوصى الحاضرون في الدورة بضرورة البدء بالتأمين الصحي في اليمن .
  • وفي عام 2004 اجتمع مجلس الشورى وخصص جلستين في اجتماعه الثالث في دورة انعقاده الأولى لعام 2004م، وأوصوا بضرورة المصادقة على قانون التأمين الصحي وقرار إنشاء الهيئة شريطة البدء بشكل مرحلي وتدريجي والحكم على التجربة إيجابا أو سلباً وفق معايير وأسس علمية وعملية قادرة على تقييم الخدمات المقدمة من حيث نوعية هذه الخدمات وحجمها ونطاق تغطيتها وفاعليتها ورأي المؤمن عليهم ومقدمي الخدمات الصحية على حد سواء.
  • وفي عام 2005م  أقرت اللجنة العليا للمناقصات دراسة الجدوى لمشروع التأمين الصحي والذي ستقوم بها منظمة التعاون الدولي الألماني GTZ حيث يوجد حالياً مشروعا قانونين الأول لإنشاء هيئة التأمين الصحي، والآخر مشروع  قانون للتأمين الصحي وعند مراجعة القانون الخاص بالتأمين الصحي نجد أنه حوى بعض الايجابيات لكنه لم يفتقر إلى عدد من السلبيات نوجز بعض إيجابياته وسلبياته في ما يلي:

إيجـــــابيـــــاته:

  1. يهدف إلى شمول أفراد المجتمع جميعهم ولو بشكل تدريجي.
  2. عدم الاقتصار في تقديم الخدمة على المنشآت الصحية الحكومية بل امتد إلى القطاع الخاص.
  3. الحرص على توفير تمويل إضافي بوضع رسوم إضافية على السجائر.
  4. اشتماله على تأمين إصابات العمل.
  5. إشارته إلى  مراعاة المعايير الأساسية للجودة والتأكيد على الرقابة والمتابعة الكاملة.
  6. حرصه على أن لايقل مستوى خدمات التأمين الصحي عن الحد الأدنى.
  7. إلزامه لأصحاب العمل بإجراء الفحوصات الدورية لموظفيهم المعرضين للإصابة بالأمراض المهنية.

سلبيــــــــاته:

  1. ارتفاع النسبة المطلوب استقطاعها من الرواتب حيث تبلغ 13%، مقارنة بالمعايير العالمية التي لا تتجاوز عادةً 2% في معظم دول العالم.
  2. شمول الخدمات الوقائية ضمن التأمين الصحي، وهذا يتعارض مع مجانية هذه الخدمات التي  تكفلها الدولة بعيداً عن أية رسوم أو أقساط.( مادة 7)
  3. توقف التأمين في الإجازات الخاصة والمهام الرسمية خارج البلاد مع أن الاقتطاع في الراتب مستمر.(مادة 13)
  4. احتكار هيئة التأمين للخدمات وتحكمها في القطاع العام والخاص بأكمله وذلك يميت التنافس لتقديم خدمات علاجية مميزة. (مادة 15)
  5. سمحت لوزارة الصحة بموافقة مجلس الوزراء رفع الأقساط دون الحاجة لتعديل القانون وهذا فيه خلل دستوري.

و مع ذلك فثقتنا أن مجلس النواب وكذلك الحكومة سيحرصون على خروج القانون بالشكل الملائم.(مادة 26)

خصوصيات التأمين الصحي:

  1. يتعامل مع الإنسان بما لديه من تباينات: المتلقي للخدمة، والمستفيد من عوائدها.
  2. قرار حدوث المطالبة وحجمها يحدث من المستفيدين منها.
  3. تفشي ظاهرة سوء الاستخدام وكثافة المطالبات.
  4. بحاجة إلى خبرات نادرة، لخضوعه لمتغيرات عديدة ومستمرة تتماشى مع التطور الطبي المستمر، ونتيجة لندرة هذه الخبرات فكلف التشغيل باهظة.
  5. تنوع الشروط التعاقدية.
  6. حداثة هذه العلم و محدودية الخبرات المتراكمة في الأسواق العربية مما يؤدي للجوء إلى انتهاج سياسة التجربة والخطأ.
  7. مقاومة فكرة التأمين الصحي ( لمبررات شرعية أو نفسية أو نتيجة للجهل بفوائد التأمين الصحي، مع صعوبة تغيير قناعات الناس ).
  8. دخول شركات التأمين في تنافس مع المستشفيات التي تقدم الخدمات مباشرة.

أسباب عزوف شركات التأمين عن التأمين الصحي :

النتائج المالية لهذا النوع من التأمين غير سارة، سواء لشركات التأمين أو لشركات الإعادة، ولذلك كان من الطبيعي أن تتجنب شركات التأمين إصدار عقود تأمين صحي، لاسيما أن معظم شركات التأمين عجزت أن تغطي مصروفاتها، بل تجاوز الأمر ذلك بحدوث خسائر، وعلى سبيل المثال فقد كان عاما 1996م-1997م عصيبين لمعظم شركات التأمين في دول الخليج العربي، حيث انخفضت نسبة الإقساط إلى حوالي ثلث ما يجب أن تكون عليه فعلاً ،وقد تركت هذه الخسائر آثارها السلبية على شركات أعادة التأمين العالمية مما أدى إلى انهيارها أو انسحابها من سوق التأمين في الخليج العربي، بالمثل نجد أن نتائج التأمين الصحي في مصر غير مشجعه فقد بلغت نسبة صافي كلفة الخدمات الصحية المقدمة 150.8% من الإقساط في أحد الأعوام، وذلك دون إضافة العمولات والتكاليف الإدارية التي تصل إلى 35%، مما يعنى خسائر كبيرة ،وهذا لا يخص دول الخليج ومصر فقط، بل أن النتيجة النهائية أن أعمال التأمين الصحي ليس من فروع التأمين المربحة حتى أن الوصول إلى نقطة التعادل يعتبر هدفاً للكثير من معيدي التأمين الصحي.

ويرجع السبب في حدوث هذه الخسائر ما تشهده صناعة التأمين الصحي من سوء استخدام للخدمات الطبية المقدمة من خلال التأمين الصحي ، حيث أوضحت الإحصاءات أن خسائر أمريكا نتيجة لسوء استخدام التأمين الصحي بلغت في بعض الأعوام – في عقد التسعينات- مائة مليار دولار.

سوء استخدام التأمين الصحي:

أوضحت الدراسات أن معظم سوء الاستعمال ناتج عن مقدمي الخدمة، سواء كانوا أطباء أو مستشفيات أو صيدليات أو مراكز تشخيصية وما شابهها، كما يساهم المستفيدون من الخدمات الصحية ( المؤمن عليهم )، بحوالي خمس الممارسات المسببة لسوء الاستخدام، مع الأخذ في الاعتبار أن النسب الموضحة أدناه قابلة للاختلاف من مجتمع لآخر، ولكن الإحصاءات التي أجريت أوضحت ما يلي:

سوء استخدام التأمين الصحي:

* مقدمو الخدمات 77.9%.

* مستفيدون 19.6%.

* أخرى 2.5%.

معوقات التأمين الصحي

أولاً: معوقات بسبب المستفيدين:

  1. تكرار الزيارات  للجهات الطبية دون مبرر وبالتالي استحداث نفقات إضافية.

    ( قد يكون سبب تكرار الزيارة بسبب هاجس المرض أو الوسواس)

  2. التنقل ما بين الأطباء حتى بين أطباء الاختصاص الواحد دون مبرر.
  3. الإيحاء للأطباء باستخدام الأدوية والإجراءات الأكثر كلفة دون الحاجة الطبية لها.
  4. الرغبة العارمة لدخول المستشفى لحالات لا تستدعي ذلك لأسباب شخصية مثل جلب الاهتمام وغيره.
  5. زيارة الطبيب لمرض وهمي بغرض الحصول على إجازة مرضية.
  6. إعطاء الفرصة لأناس غير مشمولين في التأمين لانتحال شخصية المستفيدين وبالتالي الحصول على الخدمات دون وجه حق.
  7. الحصول على الخدمات الطبية لحالات غير مغطاة تأمينياً تحت غطاء خدمات مشمولة وتحايل المشترك مع الجهات الطبية.
  8. استبدال الأدوية الموصوفة بمستحضرات تجميل وحليب وغير ذلك أو ببدل مالي.
  9. عدم وضوح مفهوم التأمين الصحي لدى الكثيرين من المستفيدين، مع الأخذ في الاعتبار أن الكثيرين سيوافقون على أهمية التأمين الصحي لكنهم غالباً لا يوافقون على التأمين الصحي لاعتبارات عديدة.
  10. الرغبة في الاستفادة والحصول على أقصى منافع حتى دون وجه حق.
  11. إنشاء علاقات (مصالح متبادلة) مع الأطراف الأخرى.

ثانياً: معوقات بسبب شركات التأمين:

  1. عدم وجود ضوابط وشروط  وتعليمات واضحة لتنظيم معالجة المؤمنين.
  2. عدم وجود تعاون في تبادل المعلومات التفصيلية بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الصحية مما يؤدي إلى خسائر كبيرة لشركات التأمين.
  3. عدم توفر معلومات إحصائية كافية لدى شركات الـتأمين تمكنها من إصدار عقود تأمين صحي مبنية على أسس علمية صحية صحيحة.
  4. عدم وجود آلية لتنظيم استجابات شركات التأمين لأية متغيرات أو أحداث.
  5. عدم توفر الكوادر الفنية والعلمية المؤهلة لدى شركات التأمين.
  6. اللبس في  الحكم الشرعي للتأمين لدى البعض يحد من انتشاره.
  7. التقصير في رفع الوعي التأميني لدى المجتمع بما فيهم مقدمي الخدمات.
  8.  سوء استخدام الخدمات والمنافع (سواء من المنتفع أو الجهة الطبية) يؤدي الى ارتفاع كلف التأمين الصحي وتتكبد شركات التأمين خسائر باهظة.
  9. ارتفاع كلف التشغيل لإدارة برامج التأمين الصحي.
  10. ارتفاع درجة الخطورة في وثيقة التأمين الصحي لضعف إمكانيات التحكم الإداري لمواجهة ارتفاع تكاليف المعالجة وبالتالي ارتفاع معدلات التعويض.

ثالثاً: معوقات بسبب الجهات الرسمية والنقابية:

  1. عدم وجود قوانين وتشريعات تحث على التأمين الصحي أو تلزم به.
  2. التقصير في تحديد الأجور الطبية والتقصير في الإشراف على مقدمي الخدمات الصحية (ضعف أو انعدام الرقابة السليمة )
  3. التقصير في محاسبة مقدمي الخدمة ممن يثبت استغلالهم أو تكرار أخطاؤهم
  4. سلبية النقابات الطبية، وعدم اتحاد كلمتها و تبنيها لأي دور في التقنين الطبي.
    1. تبني الحكومة لقانون التأمين الصحي منذ سنين – وبغض النظر عن جوانب القصور فيه – لم يخرج إلى النور بعد.
    2. نقص أو عدم وجود الكفاءات المؤهلة في الإدارة الصحية.
    3. نقص أو انعدام نظم المعلومات والإحصاءات والدراسات عن اقتصاديات الخدمات الصحية بما في ذلك التأمين الصحي.

    الحـــلول 

    أولاً: الدور الحكومي والنقابي: 

    • وضع تشريعات تحث على التأمين الصحي و تطبيقه بشكل مناسب ومنصف.
    • السعي لشمولية التأمين الصحي لكافة المواطنين مما يؤدي لزوال احتمال انتحال شخصية المؤمن من قبل شخص غير مؤمن.
    • وضع أجور للإجراءات والخدمات الطبية، بمشاركة وزارة الصحة والنقابات المعنية، ومقدمي الخدمة، وشركات التأمين الصحي وجمعيات حماية المستهلك، وكذلك وضع تسعيرة للأدوية.
    • وضع تشريعات حازمة  للإشراف والرقابة الفنية على مقدمي الخدمات الصحية عبر وزارة الصحة والنقابات الفاعلة، والتركيز على معايير الجودة لدى مقدمي الخدمات الصحية (في القطاعين العام والخاص)
    • توعية المواطنين عن أهمية التأمين الصحي وفوائده و إدراج ذلك ضمن المناهج المدرسية والجامعية مع بيان مشروعيته للناس.
    • دعم و تعزيز الوضع الصحي من خلال:

    –  تعزيز الأنشطة الوقائية وذلك يتطلب رفع مخصصات الإنفاق الصحي.

    – رفع مستوى الأداء الإداري لوزارة الصحة العامة والسكان.

    –  الإشراف والرقابة على مقدمي الخدمات الصحية عبر وزارة الصحة والنقابات الفاعلة، والتركيز على   معايير الجودة في تقييم الخدمات المقدمة في القطاعين العام والخاص على حد سواء.

    –  توفير الدعم الحكومي لبعض التغطيات التي يتحاشاها التأمين الصحي الخاص مثل أمراض السرطان والفشل الكلوي وما شابهها.

    ثانياً: دور شركات التأمين: 

    • التوعية : سواء لحاملي بوليصة التأمين أو لمقدمي الخدمات الطبية (مع إيضاح الآثار الايجابية عند سلامة الإجراءات وانخفاض خسائر شركات التأمين وكذلك إيضاح الأضرار الناتجة إذا حدث عكس ذلك)
    • إعداد العقود: إعداد عقود تأمين سليمة وواضحة، توضح حقوق المؤمنين ومقدمي الخدمات الطبية.
    • البحث و التطوير: الاستفادة من الإحصاءات والبيانات في صناعة وتطوير القرارات الإستراتيجية.
    • إدارة النفقات: استحداث مؤسسات متخصصة لإدارة النفقات للقيام بمراقبة سوء الاستخدام.

    ثالثاً:دور شركات إدارة النفقات الطبية: 

    1. الاختيار السليم للجهات الطبية المعتمدة ضمن معايير علمية موضوعية بعيداً عن أي اعتبارات شخصية أو الخضوع للعلاقات الأمزجة والارتقاء الفني بهذه الجهات.
    2. إيجاد كوادر علمية وفنية متخصصة ومدربة تتعامل بحرفية عالية وقادرة على التكيف مع المستجدات والمتغيرات الطبية والتقنية.
    3. تطبيق آليات صحيحة في تقديم الخدمات الصحية بما في ذلك مراقبة إدخال المرضى إلى المستشفيات والحد من وصول المرضى إلى الاختصاصين الفرعيين دون إحالة.
    4. استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية عبر الرقابة الآلية وفق الشروط التعاقدية المتنوعة، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الإطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها لشروط التعاقد واتخاذ القرار آلياً باستخدام آلية الاتصال المناسبة.
    5. تطبيق شروط عقود التأمين الموقعة بين المستفيدين وشركات التأمين بشكل دقيق ومحايد.
    6. الترشيد في الإنفاق على الخدمات الصحية تحقيقاً لمبدأ تقديم أقصى درجة من الكفاية بأقل كلفة ممكنة.
    7. إعداد إحصاءات تشمل معدلات الكلفة لكل فئة عمرية، ولكل مرض، ولكل منطقة جغرافية، ولكل مهنة، وفي ذلك ايجابيات على المستوى الوطني (للخطط الصحية الإستراتيجية) وصناعياً (معرفة حجم استهلاك الأدوية والمستلزمات).

    رابعاً:دور مقدمي الخدمة : 

    • إنشاء علاقة تعاقدية واضحة مع شركات التأمين الصحي وشركات إدارة النفقات الطبية.
    • إصدار تعليمات تؤدي إلى وضوح آليات تقديم الخدمات الطبية للمرضى المؤمنين.
    • الالتزام باستخدام الترميزات الدوليةInternational Coding مثل CPT, ICD10, ICD9وغير ذلك، مما يساعد في الحصول على إحصاءات دقيقة.
    • العمل على إبقاء أقساط التأمين في أقل مستوى ممكن وذلك من خلال التأكد من تقديم الخدمة الطبية اللازمة فقط.
    • إرفاق التفاصيل ونتائج الفحوصات والإجراءات التشخيصية.

    آلية ضبط النفقات:  

    1. الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها.
    2. وجود ملف مركزي دائم  لكل مريض ومراقبة تكرار الإجراءات والزيارات وصرف الأدوية
    3. ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات:
    • مطابقة الإجراء مع اختصاص  الطبيب، ومطابقة الإجراء مع إجراء أخر، و مراقبة الفترة مابين إجراء وأخر وكذلك مراقبة الإجراءات التي لا تتكرر.
    • مطابقة الإجراء مع الاختصاص ومع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع  مراقبة كمية الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية.
    • مطابقة الإجراء  الطبي مع العمر والجنس.
    • مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين.
    • مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية .

    ضبط آلية صرف الدواء:  

    • مراقبة توافق الدواء مع الجنس و العمر.
    • مراقبة الفترات ما بين الأدوية.
    • مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية.
    • مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة.
    • تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية.

    من وسائل إيقاف الهدر من المستفيدين:  

    • تحميل المريض نسبة من الكلفة.
    • وجود حدود أو أسقف للمنافع ( أجور-  وصفات – خدمات) لإحداث رقابة ذاتية ( ومراقبة ذلك آلياً ).
    • من الآليات المنفذة في بلدان أخرى: وضع مبالغ مسبقة الدفع ذات قيم عالية قبل أن تبدأ مسؤولية شركة التأمين وذلك للحد من سوء الاستخدام، (يصعب تنفيذها محلياً، لأن المبلغ المطلوب دفعه قد يكون معوقاً حقيقي أمام تلقي المريض للخدمة الطبية التي يحتاجها).

    من الآليات المساندة في ضبط نفقات المعالجة:  

    • الحصول على حق الاطلاع على ملف المريض.
    • الحق في الحصول على رأي طبي ثاني عند الحاجة.
    • تكثيف الدورات المتخصصة لمقدمي الخدمات.
    • تطبيق أليه تؤدي إلى مشاركة الجهات الطبية في تحمل أية زيادات.
    • بناء قناعات لدى مقدمي الخدمة أن علاقتهم  مع دافعي الفواتير أكثر استمراراً من علاقتهم بالمرض.

    أهمية تنامي العلاقة الإيجابية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية: 

    • شركات التأمين قادرة على ضخ أعداد كبيرة من المرضى
    • قدرة شركات التأمين على تحمل نفقات الإجراءات الطبية المكلفة دون تأثر بتذبذب الوضع الاقتصادي للإفراد.
    • استفادة مقدمي الخدمة من الإحصاءات والخبرات المتوفرة لدى شركات التأمين الصحي.

    الخاتمة: 

    خلاصة القول أن نجاح صناعة التأمين الصحي في اليمن يرتبط بتحقيق معادلة تضمن:

    • حصول المؤمن على خدمة جيدة
    • وحصول مقدمي الخدمة على حقوقهم المنصفة
    • وحصول شركات التأمين على نتائج مالية معقولة

    (وواجبنا جميعا ًأن نسعى لتحقيق هذه المعادلة) 

    كتبها:  د0 عادل أحمد يحيى العماد 

    (محاضرة ألقيت في مؤسسة العفيف يوم الأربعاء الموافق 13/04/2005م)