الدائرة الطبية

و تتكون الدائرة من عدد من الأطباء والصيادلة (أخصائيين ومقيمين) والذين تقع على عاتقهم كافة المهام الطبية المتعلقة بالمؤمن عليهم ومن ضمن مهامهم ما يلي:

  • الموافقة الفورية على الحالات الطارئة، وهذا يتطلب توفر الخدمة على مدار الساعة من قبل أطباء وصيادلة مؤهلين ومدربين.
  • مراجعة الحالات الطبية (غير الطارئة) التي قرر الأطباء أنها بحاجة لرقود أو عملية جراحية وتقييم مدى الحاجة للرقود أو العملية من عدمه والتواصل مع الأطباء عند الحاجة لذلك مع إمكانية عرض الحالة على أطباء آخرين إذا استدعى الأمر.
  • الإشراف على الحالات المرضية يومياً وزيارتها عند الحاجة خصوصاً للحالات التي تستدعي مناقشة الأطباء والاطلاع على مستوى الخدمات المقدمة لهم.
  • إعطاء الموافقات على الإجراءات التي تستدعي موافقة مسبقة مثل المناظير والقسطرة ومنافع الأسنان والبصريات ويتم ذلك خلال دقائق معدودة بعد التأكد من طبيعة الوثيقة التي يتبع لها المشترك وهذا أيضاً يستدعي وجود مناوبات مستمرة على مدار الساعة.
  • تقييم الحالات المرضية التي تستدعي السفر إلى خارج اليمن ومناقشة الأطباء الاستشاريين بشأنها.
  • اعتماد الإجازات المرضية المحولة إلينا من جهات العمل المختلفة والتأكد من صحتها ومنطقيتها.
  • تقديم الخدمة على مدار الساعة للرد على استفسارات الجهات الطبية بما يكفل تسهيل تلقي الخدمة.
  • تقديم الاستشارة الطبية للعملاء، والإسهام في رفع مستوى الوعي التأميني لدى المشتركين.
  • الإشراف الكامل على الشبكة الطبية وتتبع أية ممارسات خاطئة أو غير واضحة من أي طبيب أو صيدلاني.
  • تقديم الخدمة على مدار الساعة للرد على استفسارات الجهات الطبية بما يكفل تسهيل تلقي الخدمة.
  • تقديم الاستشارة الطبية للعملاء، والإسهام في رفع مستوى الوعي التأميني لدى المشتركين.
  • الإشراف الكامل على الشبكة الطبية وتتبع أية ممارسات خاطئة أو غير واضحة من أي طبيب أو صيدلاني.

قسم الشبكة الطبية

ويقوم هذا القسم بعدد من المهام أهمها:

  • توسيع الشبكة الطبية وفق معايير من أهمها جودة الخدمة المقدمة، ومدى توفر مقدمي الخدمة، وطلب الجهات المؤمنة عليها.
  • إبرام العقود مع مقدمي الخدمات الطبية.
  • الرقابة على مقدمي الخدمة بالتعاون مع قسم التدقيق الطبي ووضع المعايير التي تكفل سلامة الإجراءات الطبية والمالية وتصويب إي اختلالات بمذكرات رسمية أو بالنزول الميداني.
  • معالجة الشكاوى المقدمة من مقدمي الخدمة أو الشكاوى من العملاء ضد مقدمي الخدمة بالتعاون مع الأقسام المعنية.
  • التنسيق مع الأقسام الأخرى في الشركة بما يهدف لتحسين مستوى الخدمة المقدمة.
  • الإشراف على قسم الإدخال والمراجعة والتنسيق مع قسم الحسابات لضمان سرعة سداد مقدمي الخدمة.

قسم خدمة العملاء

  • يقوم القسم من خلال عمله على مدار 24 ساعة باستقبال كافة طلبات ومشكلات وشكاوى العملاء و إحالتها للدوائر المختصة لحلها.
  • كما يقوم بالإشراف على المهام المرتبطة بالعملاء لدى الأقسام الأخرى مثل متابعة الدائرة الطبية في إرسال الموافقات لمقدمي الخدمة لضمان إرسال الموافقة خلال دقائق من وصول الطلب ، كما يتابع أداء قسم الإصدار من حيث ضمان صرف البطائق مهما بلغ عددها خلال ثلاثة أيام عمل، كما يقوم القسم بالمساهمة في تقييم مقدمي الخدمات على أساس الشكاوى الواردة تجاههم وإدراج ذلك ضمن التقييم السنوي لمقدمي الخدمة لدى الشركة.
  • ويقوم القسم برصد وتبويب استفسارات وشكاوى العملاء وتقييمها ورفعها إلى الإدارة لتحسين جودة الخدمة المقدمة، و كذا الاستفادة منها في تطوير الأنشطة وتصويب الخطة المرسومة.

قسم التعويضات

يقوم هذا القسم باستقبال حالات التعويض النقدي وينفذ عليها الاجراءات التالية:

  • استلام المطالبات المالية الموثقة بالمستندات المطلوبة للمشترك الذي قام بمراجعة جهات طبية خارج الشبكة الطبية المعتمدة.
  • تدقيق الفواتير وحصرها والتأكد من سلامة الفواتير وصحتها على ضوء وثيقة المشترك ومطابقتها للملف الطبي ومن ثم تسليمها للأطباء لمراجعتها.
  • مراجعة الملف الطبي من قبل الأطباء والتأكد من استحقاق الحالة للتعويض من الناحية الطبية والتعاقدية وفقاً لبنود الوثيقة المتفق عليها.
  • تعويض المطالبة الموثقة بالمستندات المطلوبة وفقاً لشروط وأحكام البرنامج التأميني .
  • تحرير شيك باسم المستفيد مع نسخة من تقرير التسوية النهائية.

 قسم الإصدار

يقوم هذا القسم بالمهام التالية:

  • إدخال ومراجعة وحفظ بيانات وصور المشتركين وإصدار البطائق التأمينية لهم مع المحافظة على سرية تلك البيانات.
  • فرز ومتابعة حركة المشتركين وإيقاف المتوفين وكذلك المتلاعبين كما يتم إيقاف من تجاوز العمر بشكل آلي من النظام.
  • تدقيق نسب التحمل والمعلومات الأخرى المتعلقة بالبطاقة والتعليمات الخاصة باستعمال البطاقة والمدخلة وفقاً لبوليصة التأمين.
  • إصدار تقارير حسب طلب الجهات بأسماء المشتركين المُفعلين والموقفين وكذلك المشتركين الأساسين وأبنائهم وزوجاتهم.
  • يتفرد هذا القسم بأن جميع كوادره المعنيات بالتعامل مع صور المؤمن عليهن من الموظفات، ويمكن لكل مشترك أن يسلم بنفسه صورة زوجته أو ابنته للمختصات وبدورهن يضعنها على بطاقتها ويأخذ الصور مع البطاقة لحظتها أو في مغلف مختوم وبعدها لا يسمح النظام لأحد باستعراض صور  الزوجات والبنات حتى لموظفات قسم الإصدار.
  • يظهر على بطاقة التأمين في الجزء الأمامي صورة المشترك ورقم البطاقة المعالجة واسم الجهة المؤمنة ودرجة الإقامة وتاريخ الميلاد وتاريخ بدء وانتهاء التأمين ونسب التحمل، أما الجزء الخلفي من البطاقة فيتم تدوين تعليمات استعمال البطاقة وأرقام الطوارئ وعنوان وأرقام الشركة.

قسم إدخال البيانات

ويقوم بإدخال البيانات عشرات من الكوادر المؤهلة الذين يقومون بالمهام التالية:

  • إدخال كافة البيانات والأسعار المعتمدة والصادرة عن مقدمي الخدمة لكافة الإجراءات والعمليات والأدوية والمستلزمات كي يتم مطابقتها مع المطالبات.
  • رصد أية نواقص في المطالبات من سندات أو فواتير أو وصفات أو تقارير وغيرها.
  • إدخال المطالبات الصادرة من مختلف مقدمي الخدمات الصحية من كافة المحافظات ومن خارج اليمن أيضاً والتي تحتوي على رقم المطالبة – تاريخ الزيارة واسم الشركة ورقم البوليصة واسم المريض ويتم إدخاله عن طريق رقم بطاقة التأمين.
  • كما أن من مهامهم تحديث البيانات للخدمات الجديدة و تحديث الأسعار عند إشعارنا رسمياً بتعديلها وتم الموافقة على التعديلات.

قسم التدقيق الطبي والمراجعة

تم انتقاء كوادر هذا القسم من بين كوادر الشركة الأكثر خبرة وتميزاً ودقة ودورهم يتمثل فيما يلي:

الأطباء والصيادلة (التدقيق الطبي) :

  • مراجعة الفواتير الطبية والملف الطبي لكل مشترك والتأكد من مطابقة التشخيص للفحوصات والأدوية المرصودة للمريض.
  • الرقابة على تلقي الخدمة وذلك بمطابقة الفحوصات والأشعة مع عمر المريض وجنسه وتاريخه المرضي.
  • مراجعة تسعيرات الاجراءات لمقدمي الخدمة ومدى منطقيتها ومقارنتها ببقية مقدمي الخدمة للتأكد من عدم المبالغة في التسعيرة لكافة الاجراءات الطبية.
  • تقديم الملاحظات لمقدمي الخدمة في حال وجود مبالغة أو أخطاء في الاجراءات ومتابعة مدى الاستجابة للتنويهات.

المحاسبون (التدقيق المالي):

  • مراجعة المعلومات بعد إدخالها إلى النظام من حيث دقة البيانات المدخلة ومطابقتها مع الفواتير ورصد أية فروق بين المطالبات والبيانات المدرجة في النظام والمتعلقة بكل مقدم خدمة.
  • إحالة المطالبات للمراجعة النهائية لدى مختصي إدارة النفقات الطبية الذين تقع عليهم مسؤولية إدراج المطالبة ضمن حساب المؤمن له بعد تدقيقها والتأكد من صحة المبالغ المرصودة وإيضاح أي إجراءات مستبعدة أو معلقة (التي تتطلب إيضاح أو تفسير من مقدمي الخدمة) مع بيان سبب الاستبعاد أو التعليق حتى يتم إرسال تقارير نهائية إلى مقدمي الخدمة.
  • لضمان انتهاء عملية الإدخال والمراجعة والتدقيق خلال ثلاثة أيام عمل كحد أقصى منذ وصول الفاتورة حتى إعداد الردود لمقدمي الخدمة.

 دائرة العقود والاكتتاب

مع اعتزازنا بكافة كوادرنا لكن خبراء هذه الدائرة يعتبرون أهم كوادر الشركة كونهم المرجعية الوحيدة للاكتتاب في التأمين الصحي داخل اليمن حتى أن شركات التأمين التي شجعتها تجربتنا الناجحة في البدء بممارسة التأمين الصحي إما تستعين بخبراء هذه الدائرة (أكثر من ثلثي شركات التأمين في اليمن) أو بخبراء الاكتتاب لدى الشركات الخارجية المساندة لها، ومن مهام خبراء هذه الدائرة ما -يلي:

  • إعداد العروض واحتساب الأقساط لطالبي التـأمين بناء على المعطيات المقدمة منهم.
  • إعداد العروض التي تطلبها شركات التأمين المتحالفة معنا مع الإشراف الكامل على إعداد العقود والوثائق التي تصدر عن تلك الشركات والمصادقة عليها قبل صدورها.
  • إعداد دراسات مقارنة وتحليل للنفقات الطبية على مستوى كل جهة متعاقدة وعلى مستوى كل مقدم خدمة، وكذلك تحليلات مقارنة وفق الجنس والعمر ووفق المنافع والأسقف.
  • القيام بالدراسات بشكل دوري وتقديم التوصيات المناسبة للجهات المؤمن عليها وتقديم الملاحظات والتنبيهات لمقدمي الخدمة (عبر قسم الشبكة الطبية).

مركز  MIS للتدريب والاستشارات

يعتبر المركز المرجعية الأولى لشركات التأمين ولكافة مقدمي الخدمات الصحية وللمهتمين بالتأمين الصحي والأكاديميين والباحثين.

وقد قدم المركز- ولازال يقدم- الاستشارات لجهات عديدة عامة وخاصة ومنها:

  • استشارة قٌدِمت بطلب من مجلس النواب لمناقشة وتصويب مشروع قانون التأمين الصحي.
  • العديد من الاستشارات لجهات حكومية ونقابية وخاصة ومنها: وزارة الداخلية والخارجية والدفاع والتعليم العالي والصحة و جامعة صنعاء وجامعة عمران ومؤسسة الكهرباء وشركة تيليمن ومؤسسة الأسمنت و اتحاد نقابات العمال وعدد من المستشفيات مثل مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا و مستشفى طيبة والمستشفى العسكري، ومستشفى الأمل في الحديدة وغيرها.
  • أجرى الكثير من الدورات التدريبية للمستشفيات وشركات التأمين والبنوك وغيرها من جهات العمل الحكومية والخاصة وقد أجرى عدداً من الدورات المتخصصة بالتأمين الصحي بالتعاون مع عدد من الجهات مثل الأكاديمية العربية للعلوم المالية والمصرفية ومؤسسة الكهرباء واتحاد شركات التأمين، ومعهد إيبكس للتدريب وغيرها.
  • قام و يقوم بالإشراف على عدد من البحوث والرسائل الأكاديمية المتعلقة بالتأمين الصحي من بينها ثلاث رسائل ماجستير.

قسم الأنظمة والمعلومات

ويعنى هذا القسم بالتالي:

  • التعامل مع الأنظمة المسيرة لعمل الشركة وتهيئتها وتطويرها والتعامل مع أي صعوبات تعترض سير العمل وصيانة الأجهزة والاحتفاظ بنسخ احتياطية عن كافة البيانات بشكل يومي، كما أمكن لمهندسي القسم على مدار السنوات السابقة أن يطوروا أنظمة دولية ويرتقوا بها بما يمكنها من التوافق مع طبيعة وخصوصية البيانات والمطالبات التي يستلزم على المدخلين إدخالها من مختلف مقدمي الخدمات الصحية وذلك لما بينهم من تفاوت واختلاف كبير في اللغة العلمية والمفردات والمسميات المستخدمة في التطبيب أو التسعير.
  • تطوير الأنظمة لتستوعب تنامي العمل و تنوع العقود واحتياجات المتعاقدين، والتجاوب السريع مع كافة احتياجات الأقسام الأخرى.
  • يقوم مهندسو القسم بالمواءمة بين النظام الرئيسي لإدارة النفقات وضمان توافقه التام مع الأنظمة والبرامج المصاحبة سواء المحاسبية أو الإدارية أو البحثية أو التحليلية.

قسم البحث و التطوير

يهدف البحث والتطوير إلى الحصول على معرفة جديدة يمكن الاستعانة بها و استخدامها لتحسين تقنية متوفرة و/أو إنشاء تقنية، منتجات، خدمات، و أنظمة جديدة و التي يمكن استخدامها أو بيعها. إن الهدف من ذلك هو نقل منتجات وخدمات جديدة إلى السوق و حصول الشركة علي قيمة مضافة. عادة تنقسم البحوث الى نوعين إما أساسية أو تطبيقية، و يساعد كلا النوعين في اكتساب معرفة جديدة، حيث يتم بدء البحوث الأساسية دون الوضع في الاعتبار تطبيق أو استخدام مسبق، بينما يتم إجراء البحوث التطبيقية مع تحديد مسبق للهدف أو للاستخدام أو لإنتاج منتج معين. في المشهد الصناعي العالمي الذي يتغير بسرعة ، يجب على الشركات مراجعة تصميمها ومجموعة منتجاتها باستمرار. هذا ضروري أيضًا بسبب المنافسة الشرسة وتفضيلات العملاء المتطورة و التي تضع احتياجاتهم أولاً. و بشكل عام، وجد أن هناك علاقة إيجابية بين البحث والتطوير وإنتاجية الشركة في جميع القطاعات ، ولكن هذا الارتباط الإيجابي أقوى بكثير في شركات التكنولوجيا الفائقة مقارنة بشركات التكنولوجيا المنخفضة. بدلاً من الاستعانة بمصادر خارجية للبحث والتطوير كأخصائي خارجي أو جامعة ما، فإن الشركة تقوم بذلك داخليًا للاستفادة من ابتكاراتها الخاصة. ووفقًا لذلك فإنها تغتنم كل فرصة لتحديث أنظمتها وآلياتها وإجراءاتها، لذا (وبفضل الله على جهود موظفيها وتعاون عملائها) أصبحت هي الشركة الأولى والأكثر أهمية ونشاطاً ضمن مجال التأمين الطبي في اليمن. ولا  تزال الشركة تسعى جاهدة للبقاء في مقدمة العاملين و على رأس المنافسين ضمن هذا المجال الهام و الحيوي.

المشاركات المجتمعية

و يعني هذا القسم بعدد من البرامج الإنسانية و المجتمعية من خلال تنفيذه لعدد من البرامج الهامة ومنها:

  • مشروع العون الدوائي :

في إطار المشاركة المجتمعية وسعياً نحو تحقيق رؤية الشركة الهادفة إلى ” حصول كل مواطن يمني على الخدمات الصحية ”  نفذت الشركة خلال الأعوام 2017-2018-2019 برنامج العون الدوائي والذي يستهدف المرضى الفقراء والمُعدمين الذين يعانون من أمراض مزمنة كالسكري والضغط و أمراض القلب،  وحيث تم استيعاب الحالات وفقاً لعدد من الضوابط  لضمان وصول الدواء للحالات المستحقة، وقد وصل إجمالي المستهدفين في العامين 2017، 2018 لأكثر من ألف مستفيد،  وتم البدء في المرحلة الثانية من البرنامج في شهر أغسطس 2019 حيث بدأ البرنامج باستهداف الألف المستفيد من المرحلة الأولى مع توسعه لإضافة حالات جديدة، ويُنفذ المشروع بالتعاون مع منظمة ماري ستوبس الدولية و منظمة همٌّنا اليمن.

  • برنامج العون الغذائي و البرامج الإغاثية الأخرى :

تنفذ المتخصصة للتأمين الصحي منذ أكثر من عدة سنوات برنامج العون الغذائي، حيث يستهدف المشروع الفئة الأكثر فقراً من المجتمع وقد تكثف نشاط المشروع في الفترة الأخيرة تزامناً مع الأحداث التي مر و يمر بها الوطن والتي أدت إلى تزايد نسبة الفقراء الفئة الفقيرة في المجتمع، و لتنامي الدور المجتمعي فقد تم استحداث شعبة المساهمة المجتمعية والذي ينفذ أنشطته بالتعاون مع مؤسسة عُلا المجد للتنمية و التي يرأس مجلس مؤسسيها د.عادل العماد رئيس الشركة و هي بدورها ترعى مئات من الأيتام و الأرامل و تقدم مساعدات تعليمية و إغاثية و ترعى العديد من مشاريع التنمية المستدامة، و تعتبر MIS من أهم رعاة المؤسسة لأكثر من عشرة أعوام. https://olaalmajd.or.

  • القسائم الصحية للأمومة المأمونة وتنظيم الأسرة :

تشرف المتخصصة للتأمين الصحي على برنامج ” القسائم الصحية للأمومة المأمونة وتنظيم الأسرة ” المدعوم من بنك الانماء الألماني والذي ينفذ بالتعاون مع مؤسسة يمان للرعاية الصحية والاجتماعية، ويعتبر مشروعاً مجتمعياً غير ربحي يهدف إلى الحد من وفيات النساء أثناء الحمل أو الولادة، حيث تقوم المتخصصة بتدقيق جميع الإجراءات والتأكد من سلامتها من الناحية الطبية والمالية، وينقسم المشروع إلى نوعين: النوع الأول خاص بالحوامل سعياً لبلوغ أمومة آمنة ويشتمل على رعاية الحوامل والولادة بأنواعها- طبيعية أو قيصرية- ومضاعفاتهما، وكذلك الرعاية بعد الولادة، والنوع الآخر خاص بتنظيم الأسرة من خلال التثقيف وتوزيع وسائل تنظيم الأسرة، وقد شمل المشروع في المرحلة الأولى للفترة من ابريل

2013 وحتى فبراير2017 محافظتي لحج واب، وبلغ عدد القسائم التي وزعت ما يقارب 130,000 قسيمة وبلغ عدد المستفيدات من المشروع خلال هذه الفترة أكثر من 50,000  مستفيدة .

 الدوائر والأقسام التشغيلية

ولن نفصل في الحديث عن الأقسام النمطية مثل الدائرة المالية والحسابات والموارد البشرية والأرشيف كونها لا تختلف كثيراً عن الدوائر والأقسام المشابهة في الشركات الأخرى.