عزيزي المشترك

اعتزازاً منا بإتاحة الفرصة لنا لتقديم خدمة التأمين الصحي فإنا نضع بين يديك هذا الدليل لمساعدتك على الإحاطة بمزايا ومنافع برنامج التأميني الخاص بك والطرق الواجب إتباعها للاستفادة من الخدمات الطبية المتاحة.

طلب التأمين الصحي

عزيزي المشترك يتوجب عليك تعبئة طلب التأمين الصحي المقدم لك مع تحري تعبئة كافة البيانات و المعلومات الموجودة في الطلب بما في ذلك التصريح عن الأمراض التي تعاني منها حالياً, أو الأمراض السابقة أو العمليات التي أجريتها، كونها ستصبح أساساً لملفك الطبي وحتى تتمكن من الاستفادة من الخدمات الطبية التي تتعلق بالحالات السابقة.

الشبكة الطبية المعتمدة

 قامت(MIS) باختيار مرافق طبية متميزة ، وتوخت في اختيارها الكفاءة الطبية والتوزيع الجغرافي، ابتداءً بتغطية أبرز المحافظات، مع السعي (بإذن الله) لتغطية كافة المحافظات بالمرافق الطبية اللازمة من مستشفيات وعيادات أطباء وصيدليات ومختبرات ومراكز أشعة، علاج طبيعي، وبصريات، وغيرها.

بطاقة التأمين الصحي

يتم إصدار بطاقة تأمين لكل مشترك تحوي معلومات أساسية عنه، إضافة إلى تفاصيل التغطية التأمينية التي يتمتع بها وتخوله الحصول على الرعاية الطبية من الجهات الطبية المعتمدة, وبدون هذه البطاقة لن تقدم الجهات الطبية الرعاية الطبية للمشترك، وهذه البطاقة على درجة عالية من الأهمية، فهي بطاقة شخصية، غير قابلة للتحويل أو الاستخدام من قبل الغير كما يتوجب عليك –عزيزي المشترك- الحرص على حمل بطاقتك الشخصية، وذلك لمقارنة المعلومات على كلا البطاقتين. وعند فقدانك لبطاقتك فيجب عليك إشعار شركة التأمين فوراً حتى نتعاون في تحاشي حدوث سوء استعمال لبطاقتك المفقودة ولكي تحصل على بدل فاقد فلا بد من حصولك على رسالة رسمية من جهة عملك.

صرف الأدوية

عندما يقوم الطبيب بكتابة الأدوية اللازمة لحالتك, فيمكنك أن تصرف هذه الأدوية من أية صيدلية معتمدة إذا كان الطبيب من الأطباء المعتمدين وذلك بإبرازك لبطاقة التأمين الصحي الخاصة بك ، أما إذا كان من خارج الشبكة فعليك بالتواصل مع (MIS) لتوجيه الصيدلية بالصرف ضمن ضوابط البرنامج التأميني، كما أن عليك مراعاة أن الصيدلية لن تصرف لك أي مستلزمات غير طبية أو معجون أسنان أو الأدوية والمراهم التجميلية أو ما شابه كما أنها لن تصرف الأدوية لأكثر من فترة شهر، أو الأدوية المزمنة كونها تصرف ضمن آلية متفق عليها من صيدليات محددة للتأكد من الاستحقاق و تجنباً لتكرار الصرف.

الموافقة المسبقة

الحصول على الموافقة المسبقة تعتبر مسؤولية مقدم الخدمة وليست مسؤوليتك وذلك ضمن الشبكة الطبية المعتمدة أما خارج الشبكة الطبية المعتمدة فإنها مسؤولية المشترك وأقاربه، والوقت المطلوب للحصول على الموافقات يجب أن لا يتجاوز 60 دقيقة كحد أقصى للقيام بالإجراءات و 24 ساعة كحد أقصى في حالات الرقود وعند تجاوز مقدم الخدمة لهذه الفترة فعليك بالتواصل مع خدمة العملاء فمن المحتمل أن طلب الموافقة لم يصل إلى MIS أو  أن الحالة غير مغطاة.

في حال تعرضك لحالة طارئة

  • اتصل فوراً بطبيبك المعتمد لاستشارته واخذ النصح الطبي, (إن استطعت).
  • توجه إلى اقرب قسم طوارئ في أقرب مستشفى معتمد, مصطحباً معك بطاقة الاشتراك ، عندها سيقوم قسم الطوارئ فوراً بإجراء اللازم.
  • إذا كنت في حالة حرجة ولا توجد بجوارك مستشفى معتمد فيمكنك مراجعة أقرب مستشفى لاتخاذ الإجراءات الأساسية الإنقاذية وبالتالي يمكنك بعدها الانتقال إلى أحد المستشفيات المعتمدة، وعليك تقديم الفواتير الأصلية التي دفعتها عند إسعافك لكي يتم تعويضك ووفق الآلية والضوابط الموضحة أدناه عن المعالجة خارج الشبكة الطبية.

إجراءات المطالبة بالتعويض

  1. النسخ الأصلية من الفواتير مع التواريخ.
  2. إفادة طبية موجزة عن الحالة موقعة ومختومة من قبل الطبيب المعالج.
  3. النسخ الأصلية للوصفات الطبية للأدوية ويظهر فيها التاريخ واسم المريض.
  4. سندات القبض الأصلية لكافة النفقات المطلوب تعويضها (مفصلة).
  5. نتائج الفحوص المخبرية والشعاعية -إن وجدت-.

وعند مراعاة ما جاء أعلاه ، سيتم تعويض المطالبات المالية الموثقة بالمستندات المطلوبة وفقاً لشروط وأحكام البرنامج التأميني خلال أسبوعين من تاريخ استلام المطالبة من قبل (MIS). وبالتالي يتم تحرير شيك باسم المستفيد مع نسخة من تقرير التسوية النهائية. وإذا طلبت (MIS) بعض الإيضاحات أو المؤيدات فعلى المستفيد تزويد الشركة بها خلال 30 يوماً كحد أقصى من طلبها.

حقوقك

  1. أن يتم التعامل معك باحترام وتقدير.
  2. أن يتم شرح المنافع التأمينية لك بشكل واضح وصريح و السؤال بشأنها متى رغبت بذلك.
  3. أن تتصل بشركة (MIS) إذا كان لديك أي استفسار في الوقت الذي تراه ملائماً بشأن المنافع والخدمات.
  4. أن تحصل على المساعدة المناسبة وبشكل لائق.
  5. أن يتم إبلاغك عن طريق طبيبك أو مقدمي العناية الصحية بتشخيص مرضك مع إشراكك في اتخاذ القرار المتعلق بالخدمة الصحية التي ستقدم لك.
  6. أن يتم تقديم الخدمات الصحية بموافقتك وأن تمنح الحق في الاعتراض على أي خدمة ما لم تكن في حالة لا يمكنك معها التصريح بالموافقة أو الرفض بينما حالتك الصحية تستوجب التدخل السريع.
  7. أن تعبر عن ملاحظاتك حول الخدمات الصحية وتقديم أي شكاوى بهذا الشأن سواءً لمقدمي الخدمة أو شركة (MIS) أو لهما معاً.
  8. أن توقع على فواتير النفقات الطبية التي سيزودك بها مقدمو الخدمات الصحية.
  9. أن يتم التعامل مع سجلك الطبي وحالتك الصحية بسرية تامة.

واجباتك

  1. أن تتعامل مع كافة مقدمي الخدمة باحترام.
  2. أن تحرص على الإلمام الكافي بالمنافع التأمينية والاستثناءات الخاصة بوثيقة التأمين.
  3. معرفة كيف يمكنك تلقي الخدمات الصحية في الحالات العادية والطارئة.
  4. أن تعرض بطاقتك الصحية قبل تلقي الخدمة الصحية من الشبكة الطبية وعدم السماح لغيرك باستخدامه بطاقتك مهما كانت الظروف.
  5. أن تعطي المعلومات الكاملة والصحيحة عن حالتك الصحية لمقدمي الخدمة ولشركة التأمين.
  6. أن تتجاوب مع الضوابط التي توضع للإشراف على مقدمي الخدمة لضمان تقديم خدمات صحية ملائمة.
  7. أن تدفع نسبة التحمل المحددة في بطاقتك التأمينية.
  8. أن تدفع نفقات الخدمات الصحية إذا كانت غير مغطاة أو تجاوزت السقف الخاص بتلك الخدمة.
  9. أن تتبع توجيهات ونصائح مقدمي الخدمة الصحية بشأن سبل التخفيف من شكواك وعلتك الصحية.

ملحوظة هامة

 عند تعارض هذا الدليل مع أية تعميمات أو تعديلات رسمية لاحقة تصدر عن شركة التأمين فالمرجعية تكون للتعديلات وليس لما ورد في هذا الدليل.

يمكنك تحميل دليل المشترك من هنا