التأمين الصحي وإدارة النفقات الطبية
وتقوم الشركة بذلك عن طريق برامج التأمين وبرامجإدارة النفقات الطبية TPA التي تعمل على :
- تخفيف أو إزالة العبء الإداري على الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية المشتركين في تلقي الخدمات الطبية .
- توفير تقارير طبية لكل مشترك مزود بالكلفة المالية له وتوفير ملف مركزي دائم لكل مريض.
- استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية وفق الشروط التعاقدية المتنوعة ، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الإطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها لشروط التعاقد واتخاذ القرار آلياً باستخدام آلية الاتصال المناسبة :
- وجود حدود أو أسقف للمنافع ( أجور- وصفات – خدمات ) لإحداث رقابة ذاتية .
- الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها .
- ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات :
- مطابقة الإجراء مع اختصاص الطبيب ، ومطابقة الإجراء مع إجراء أخر ، و مراقبة الفترة مابين إجراء وآخر ( تكرار الإجراءات والزيارات ) .
- مطابقة الإجراء مع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع مراقبة كمية الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية .
- مطابقة الإجراء الطبي مع العمر والجنس .
- مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين .
- مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية .
- للشركة الحق في الإطلاع على ملف المريض .
- تطبيق آلية تؤدي إلى تحمل مقدمي الخدمة لأي زيادات في المعالجة .
- ضبط آلية صرف الدواء :
- مراقبة توافق الدواء مع الجنس و العمر .
- مراقبة الفترات ما بين الأدوية ( تكرار صرف الأدوية ) .
- مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية .
- مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة .
- تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية
الاستشارات والتدريب
تقدم الدائرة استشاراتها بحسب الاتفاق مع الجهات المستفيدة وتسعى لوضع أسس وقواعد لمهنة الاستشارات في العمل الصحي والتأميني سواء بالاعتماد على الإمكانات الذاتية للشركة ومستشاريها من أساتذة الجامعات والخبراء المحليين والدوليين، إضافة إلى إمكانية التعاون مع خبراء الجهات المتعاونة مع الشركة من معاهد ومؤسسات وجامعات وغيرها من الجهات ذات العلاقة داخل اليمن وخارجه، وذلك في المجالات التالية :
التأمين الصحي
باعتبار شركتنا المتخصصة للتأمين الصحي أول.....التأمين الصحي
باعتبار شركتنا المتخصصة للتأمين الصحي أول شركة تأمين صحي يمنية فضلاً عن شراكتها لشركات أردنية ذات خبرة طويلة في التأمين الصحي فمن الطبيعي أن تكون الجهة المرجعية الأولى في التأمين الصحي في اليمن مما دفع الكثير من الجهات الحكومية والنقابية والخاصة ( بما فيه كبريات شركات التأمين اليمنية ) ، أن تستفيد من دائرة الاستشارات والتدريب ، سواءً في وضع الدراسات أو البحوث أو تقييم الآليات المنفذة لتقديم الخدمات الصحية لمنتسبي هذه الجهات أو مساعدة هذه الجهات في اختيار البرنامج التأميني المناسب لها ، ومساعدة شركات التأمين في إعداد العروض التأمينية للجهات المختلفة .
استشارات صحية
صياغة الإستراتيجيات اللازمة لعمل.....استشارات صحية
• صياغة الإستراتيجيات اللازمة لعمل المؤسسات الصحية.
• إعداد دراسات الجدوى ” الفنية , الاقتصادية…الخ ” اللازمة لإنشاء المؤسسات الصحية.
• تقييم مستوى الأداء الإداري في هذه المؤسسات وتطويرها.
• تطوير نظم الأداء الفني والتقني للمؤسسات الصحية.
• تقديم استشارات صحية للبرامج المحلية والدولية العاملة في اليمن.
• تقديم الاستشارات الطبية للجهات والأفراد بالاستفادة من الاستشاريين التابعين للشبكة الطبية في مختلف الاختصاصات الطبية.
استشارات تأمينية
الإسهام في تنظيم شركات التأمين من خلال .....استشارات تأمينية
الإسهام في تنظيم شركات التأمين من خلال :
• استحداث أنظمة لتسيير العمل في هذه الشركات ، وصيانة وتطوير هذه الأنظمة .
• استشارات إدارية وتنظيمية ومحاسبية لهذه الشركات .
• تقييم سير الأداء في شركات التأمين ، وفتح آفاق جديدة غير مطروقة لرفع حجم العمل .
• تغطية كافة متطلبات شركات التأمين المتعلقة بالتأمين الصحي ، كما يتضح من الفقرة اللاحقة .
البرامج التدريبية
تقوم الدائرة بتقييم وتقصي الاحتياجات التدريبية من خلال المسوح والاستبيانات التي تقوم بها عبر الصلات والعلاقات التعاقدية والمهنية الوثيقة بين المتخصصة للتأمين الصحي ومختلف المؤسسات الصحية وشركات التأمين ، ومختلف الجهات ذات العلاقة ، وذلك بهدف تقصى الاحتياجات التدريبية لكل منها عبر مختلف الوسائل الممكنة، ومن خلال معرفة وتقييم الاحتياجات يتم وضع البرامج التدريبية بمختلف أنواعها
البرامج الدورية (المتكررة)
البرامج ذات الطلب المتكرر من قبل المؤسسات الصحيةالبرامج الدورية (المتكررة)
وهي البرامج ذات الطلب المتكرر من قبل المؤسسات الصحية ، والشركات ، وتندرج ضمن خطة سنوية للتدريب ، بحيث تستهدف عدداً من المؤسسات والشـركات المرتبطة باحتياجات عامة ، سواء كانت متعلقة بالتأمين الصحي ، أو الإدارة الصحية ، أو ما شابهها ، ومن أهمها عقد دورات خاصة بالتأمين الصحي ( لشركات التأمين ، والمؤسسات الصحية ، والجهات والأفراد من المهتمين ) ، وكذلك دورات في الإدارة الصحية ، وإدارة المنشئات الصحية ، وغيرها من البرامج التدريبية ذات الطلب المتكرر بحيث يصدر فيها خطة تدريبية تحدد تاريخ عقد كل دورة ، ومدتها .
البرامج التعاقدية
يتم التعاقد على تصميم وتنفيذ البرامج التعاقدية.....البرامج التعاقدية
يتم التعاقد على تصميم وتنفيذ البرامج التعاقدية حسب طلب الجهات المستفيدة و استنادا إلى نتائج الاحتياجات التدريبية لهذه الجهات بما يتوافق مع خصوصيات عمل كل جهة من الجهات المستفيدة ، وسواءً كان البرنامج المطلوب عبارةً عن تدريب صفي أو في موقع العمل أو هما معاً بناءً على طبيعة التدريب والوسيلة المثلى لبلوغه أهدافه .